Paragraf 16 nedovoluje zdravotní pojišťovně odmítnout úhradu léčby jen větou, že pacient není výjimečný případ. Musí odborné podklady a názor ošetřujících lékařů vyhodnotit individuálně a vysvětlit, proč zrovna tento pacient podmínku nesplňuje. Rozhodl tak pravomocně Městský soud v Praze ve sporu Kateřiny Boháčové s VZP. Žádost podává lékař, pojišťovna má na rozhodnutí 30 dnů a proti zamítnutí lze podat odvolání do 15 dnů.
Jak žádost podle paragrafu 16 funguje
Paragraf 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění dovoluje pojišťovně zaplatit léčbu, kterou jinak nehradí. Zákon to připouští „ve výjimečných případech“, pokud je léčba „jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“. Žádost zpravidla podává poskytovatel zdravotních služeb, tedy ošetřující lékař, jménem pacienta. Přikládá zdravotní dokumentaci, zdůvodnění, proč nelze použít hrazenou alternativu, a odborné stanovisko.
VZP podle svých pravidel rozhoduje do 30 dnů od zahájení řízení, ve zvlášť složitých případech do 60 dnů. Řízení se řídí správním řádem. Proti zamítnutí může pacient podat odvolání do 15 dnů od doručení rozhodnutí, a to prostřednictvím pobočky, která rozhodovala. Když neuspěje ani tam, zbývá správní žaloba. Soud může vydat předběžné opatření, které pojišťovně nařídí léčbu hradit už během sporu. Přesně tak se k léku dostala i Boháčová.
Kosti se lámaly, lék za 36 milionů ročně
Boháčová má hypofosfatázii, vzácnou poruchu tvorby enzymu alkalické fosfatázy. Kosti se jí lámou a špatně hojí, nejhůř stehenní. Jedinou léčbou je přípravek s účinnou látkou asfotáza alfa, prodávaný pod názvem Strensiq. Roční náklady dosahují téměř 36 milionů korun. VZP úhradu odmítla s tím, že nemoc není dost výjimečná, protože jí trpí více pacientů, a že by taková léčba byla ekonomicky neudržitelná.
Soud tento postup zrušil. Podle rozsudku, který popsaly Seznam Zprávy, mají ekonomické argumenty jen podpůrný význam. „Nemohou nahradit přesvědčivou odpověď na základní otázku, proč právě v posuzované věci žalobkyně nesplňuje podmínku výjimečnosti,“ napsal soud. Pojišťovna musí každý případ posoudit zvlášť a vzít v úvahu stanovisko ošetřujících lékařů.
Lékař a právník Mario Švehelka pro Seznam Zprávy uvedl, že důvody rozhodnutí „mají nepochybně obecnější platnost a mohou být aplikovatelné i v dalších obdobných případech“. Sama Boháčová řekla: „Soud akorát potvrdil, že rok a půl se mi zbytečně nehojila noha. Lék ale teď funguje výborně.“
Co říká VZP a koho se to týká dál
Ředitel VZP Ivan Duškov uvedl, že pojišťovna léčbu podle paragrafu 16 schvaluje podmínečně na tři měsíce a poté klinicky hodnotí, zda zabírá. Zdůraznil, že paragraf má zůstat skutečnou výjimkou. Podle Seznam Zpráv VZP v jednom roce zaplatila 2,6 miliardy korun za léčbu 1260 pacientů se vzácnými onemocněními. Největší pojišťovna se přitom v posledních dnech řeší i kvůli své komerční dceři, Pojišťovna VZP podala trestní oznámení kvůli 14 milionům z nadačního fondu.
Rozsudek může pomoci i rodinám dětí s Duchennovou svalovou dystrofií. U nich VZP letos na jaře argumentovala tím, že by se stejně mohlo léčit nejméně 70 dalších pacientů. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch podle Seznam Zpráv zmínil, že nový lék na Duchennovu dystrofii by se mohl dostat do jednání schvalovacích orgánů, což by ho posunulo do standardní úhrady.
Pro pacienty je praktický závěr jednoduchý: zamítnutí s obecným odůvodněním není konec. Odvolání do 15 dnů a případná žaloba s návrhem na předběžné opatření mají po tomto rozsudku silnější oporu. Systém veřejného pojištění, jehož základy vznikly už na konci 19. století, jinak hradí léky podle úhradové vyhlášky a limitů na doplatky, které lékárny od roku 2025 hlídají automaticky. Paragraf 16 je cesta pro ty, na které tabulky nepamatují.
Zdroj: www.seznamzpravy.cz, www.vzp.cz
